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(姓)                  (名)
お名前 (フリガナ)必須
(姓)                  (名)
性別 必須
   男性      女性  (○で囲んでください)
生年月日 必須
西暦           年      月      日
ご希望イベント 必須
□第1回
(1)平成30年8月19日(日)[西尾市文化会館]恋愛力アップ婚活セミナー
(2)平成30年8月26日(日)[ブランポルテ]婚活パーティー 

□第2回
(1)平成30年10月14日(日)[西尾市文化会館]恋愛力アップ婚活セミナー
(2)平成30年10月21日(日)[ブランポルテ]婚活パーティー 

□第3回
(1)平成31年1月20日(日)[西尾市文化会館]恋愛力アップ婚活セミナー
(2)平成31年1月27日(日)[三河湾リゾートリンクス]婚活パーティー 

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